八种主流心理疗法抗抑郁哪家强——高分网络meta分析 | 研究速递
医脉通导读
本项研究是迄今为止探讨心理治疗用于抑郁患者的规模最大的网络meta分析，共纳入331项随机对照研究、34,285名抑郁患者。除了证据最丰富的认知行为疗法之外，其他大部分心理治疗类型也拥有充分的、与对照（如，常规治疗或等候名单）进行比较的证据，是本项研究的重要优势之一。
分析显示，当前最主流的心理治疗类型，包括认知行为疗法、行为激活疗法、问题解决疗法、「第三浪潮」心理疗法、人际疗法、心理动力学疗法、人生回顾疗法，均可视为成人抑郁有效、可接受度高的治疗手段，且横向比较差异不大。基于优选概率排名曲线（SUCRA）的有效率、症状减分、临床治愈率及可接受度排名情况详见正文。
就长期疗效而言，大部分心理治疗类型在随访期间相比于常规治疗仍更有效；其中，问题解决疗法的疗效似乎优于其他一些心理治疗类型。
基于上述结果，抑郁患者的个人喜好，以及治疗的可用性，或许在心理治疗类型的选择中扮演着重要的角色。对患者特征进行更详细的描述，也有望实现具体患者与具体心理治疗方式之间更精准的匹配。
心理治疗是抑郁障碍的一线治疗手段。其中，探讨认知行为疗法（CBT）治疗抑郁的研究证据最多，但其他心理治疗手段，如人际疗法、心理动力学疗法、人生回顾疗法、问题解决疗法、行为激活疗法、「第三浪潮」心理疗法、非指导性支持性咨询，也拥有相比于常规治疗及等候名单对照的疗效证据。
头对头比较研究显示，不同心理治疗类型针对抑郁的疗效无显著差异。然而，解读上述发现时应谨慎，因为该领域内超过70%的研究存在显著的偏倚风险。并且，大部分相关对照研究的统计学效力严重不足。
此前仅有一项同时探讨不同心理治疗类型的抗抑郁疗效的网络meta分析。鉴于该研究发表（2013年）距今已有8年，近年来相关证据尤其是高质量证据正在快速积累，网络meta分析技术也有了长足的进步，加之长期转归未在该研究中得到探讨，有必要对探讨这一课题的网络meta分析进行更新，以更好地指导实践。
在这一背景下，知名学者、荷兰阿姆斯特丹自由大学Pim Cuijpers及其合作者开展了一项网络meta分析，以常规治疗、等候名单及药物安慰剂作为对照，探讨和比较了八种主流心理治疗类型——认知行为治疗、人际疗法、心理动力学疗法、人生回顾疗法、问题解决疗法、行为激活疗法、「第三浪潮」心理疗法及非指导性支持性咨询针对成人抑郁的疗效、可接受度及长期转归。该研究5月18日发表于精神科权威期刊World Psychiatry（影响因子 40.595）。
简言之，通过检索PubMed、PsycINFO、EMBASE及Cochrane Library，研究者形成了一个覆盖1966年至2020年1月1日之间相关随机对照研究的数据库。这些研究将上述一种心理治疗类型的抗抑郁疗效与三种对照之一进行了比较（活性治疗 vs. 对照），或在不同的心理治疗类型之间进行了比较（活性治疗 vs. 活性治疗）。
研究者针对这些入组研究开展了随机效应成对meta分析及网络meta分析，主要转归指标为心理治疗结束时的有效率，定义为抑郁症状减分≥50%；临床治愈率、抑郁症状减分的标准化均数差（SMD）、可接受度（全因脱落率）同样被纳入了评估。具体研究设计、入排标准及统计学方法详见原文，见文末文献索引（开源）。
研究者从24,647篇摘要中筛选出331项符合入组标准的随机对照研究，共34,285名抑郁患者。
其中，179项研究通过诊断性晤谈确诊抑郁障碍，另外152项研究基于抑郁自评量表评分超过界值确定抑郁状态；针对认知行为疗法、行为激活疗法、问题解决疗法、「第三浪潮」心理治疗、人际疗法、心理动力学疗法、非指导性支持性咨询、人生回顾疗法的研究数量分别为211项、36项、33项、29项、35项、21项、42项、13项；治疗形式为个体治疗、团体治疗、自助、混合/其他的研究数量分别为145项、75项、58项、53项；治疗次数＜8次、8-12次、＞12次的研究分别为114项、154项、63项。
以下介绍主要发现：
疗效——有效率
▶ 全部八种心理治疗类型的有效率均显著优于常规治疗及等候名单。
▶ 除了非指导性支持咨询及心理动力学疗法之外，其他六种心理治疗类型的有效率均显著优于药物安慰剂。
▶ 除了非指导性支持咨询的有效率不及其他所有治疗方式（OR 0.49-0.65）之外，其他心理治疗类型的有效率在横向比较时无明显差异。
疗效——抑郁症状减分
相比于常规治疗，八种心理治疗类型的抑郁症状减分SMD从人生回顾疗法的-0.81至非指导性支持咨询的-0.32不等，由高到低依次为：人生回顾疗法，-0.81；行为激活疗法，-0.73；「第三浪潮」心理疗法，-0.69；认知行为疗法，-0.67；问题解决疗法，-0.74；人际疗法，-0.54；心理动力学疗法，-0.50；非指导性支持咨询，-0.32。
疗效——治愈率
结果与有效率相似。
可接受度——全因脱落率
▶ 除人际疗法及人生回顾疗法之外，其他六种心理治疗类型的可接受度均劣于等候名单（OR 0.49-0.67）。
▶ 心理动力学疗法的可接受度显著劣于常规治疗（OR=0.64）。
▶ 横向比较时，八种心理治疗类型的可接受度无显著差异。
然而，考虑到证据确信度普遍被评定为低或很低，针对可接受度，本项分析无法得到一致性的发现。
优选概率排名曲线（SUCRA）
针对有效、症状减分SMD、临床治愈及可接受度的优选概率排名曲线（SUCRA）结果如表1。
表1 基于优选概率排名曲线（SUCRA）的心理治疗类型排名，数字越大者排名越高（Cuijpers P, et al. 2021）
总体而言：
▶ 人生回顾疗法和行为激活疗法在有效及症状SMD方面排名最高。
▶ 行为激活疗法及问题解决疗法在临床治愈方面排名最高。
▶ 非指导性支持咨询及心理动力学疗法在有效、临床治愈、SMD方面排名最低。
▶ 心理动力学治疗的可接受度排名最低，而人生回顾疗法及人际治疗排名最高。
敏感性分析
仅纳入偏倚风险较低的研究时，上述结果相比于主要分析无实质性的改变。
长期疗效
针对90项报告了随机化后12（±6）个月有效转归的研究进行网络meta分析，结果显示：
▶ 相比于常规治疗，认知行为治疗、行为激活疗法、问题解决疗法、人际疗法、心理动力学治疗仍更有效。
▶ 相比于等候名单，认知行为治疗、问题解决疗法、人际疗法、心理动力学治疗仍更有效。
▶ 问题解决疗法的有效率高于认知行为治疗、「第三浪潮」心理疗法、非指导性支持咨询。
▶ 人际疗法的有效率显著高于非指导性支持咨询。
仅有9项研究报告了随机化后超过18个月的转归，本项研究未专门进行分析。
本项研究是迄今为止探讨心理治疗用于抑郁患者的规模最大的网络meta分析；除认知行为疗法外，其他大部分心理治疗类型也拥有充分的与对照设置进行比较的证据，是本项研究的重要优势之一。
然而，本项分析纳入的331项研究中，低偏倚风险研究的比例仍相对较低（30.8%）；直接比较与间接比较的证据之间存在不一致性，对离群值进行处理后两者才趋于一致；探讨长期转归的证据仍然偏少。以上均为本项研究的局限性。
然而基于现有结果，已经可以得出结论：当前最主流的心理治疗方式，包括认知行为疗法、行为激活疗法、问题解决疗法、「第三浪潮」心理疗法、人际疗法、心理动力学疗法、人生回顾疗法，均可视为成人抑郁有效且可接受度的治疗手段，且横向比较时差异不大（with few significant differences between them）。
在这一背景下，患者个人喜好及治疗可用性可能在心理治疗类型的选择中扮演着重要的角色。另一种可能是，对患者特征进行更详细的描述，也有望实现具体患者与具体心理治疗方式之间更精准的匹配。
文献索引：Cuijpers P, Quero S, Noma H, Ciharova M, Miguel C, Karyotaki E, Cipriani A, Cristea IA, Furukawa TA. Psychotherapies for depression: a network meta-analysis covering efficacy, acceptability and long-term outcomes of all main treatment types. World Psychiatry. 2021 Jun;20(2):283-293. doi: 10.1002/wps.20860. PMID: 34002502; PMCID: PMC8129869.
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